Hỏi: Hiện cha tôi đang điều trị bệnh viêm phổi tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương. Cha tôi có thẻ Bảo hiểm y tế ký hiệu là K1 và đăng ký cơ sở khám bệnh ban đầu là trạm y tế xã. Hỏi trường hợp cha tôi sẽ được hưởng mức chi trả bảo hiểm là bao nhiêu?
Nguyễn Văn H (huyện Dầu Tiếng)
Trả lời:
Theo quy định tại khoản 1 Điều 4 Quyết định 1351/2015/QĐ-BHXH, thì ký hiệu trên thẻ Bảo hiểm y tế là "K1 được xác định là mã nơi người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT, đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn theo quy định của pháp luật".
Những thẻ Bảo hiểm y tế có mã nơi đối tượng sinh sống (ký hiệu: K1, K2, K3) khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương (không cần giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh).
Tại điểm h khoản 3 Điều 12, điểm a khoản 1, khoản 5 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì trường hợp "Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định".
Như ông trình bày là cha ông có thẻ bảo hiểm y tế ký hiệu là K1 thì căn cứ các qui định nêu trên, khi cha ông đi khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện hoặc điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương sẽ được bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh.
Hỏi: Chị B đăng ký tham gia bảo hiểm y tế tại Trung tâm y tế thị xã Thuận An. Thời gian tới chị dự sinh tại Bệnh viện Từ Dũ thành phố Hồ Chí Minh. Chị B hỏi trường hợp của chị sinh con trái tuyến thì mức hương bảo hiểm y tế là bao nhiêu %?
Lê Thị B (thị xã Thuận An)
Trả lời:
Căn cứ quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
- Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
Như vậy, trường hợp của chị đăng kí bảo hiểm tại Trung tâm y tế thị xã Thuận An là nơi khám chữa bệnh ban đầu nhưng chị muốn sinh con tại Bệnh viện Từ Dũ thành phố Hồ Chí Minh tức bệnh viện tuyến trung ương, thuộc trường hợp khám chữa bệnh không đúng tuyến thì sẽ được hưởng mức bảo hiểm là 40% chi phí điều trị nội trú./.